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规章制度中的解雇机制构建/甄灵宇

作者:法律资料网 时间:2024-07-11 04:00:59  浏览:9699   来源:法律资料网
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规章制度中的解雇机制构建

甄灵宇


摘要:

  新法实施后用人单位解除、终止劳动合同的成本增加,难度增大。为使企业成为人员能进能出的活水池,需要在规章制度中构建完善的解雇机制,以实现优胜劣汰的目的。

关键词:规章制度;解雇;解除;劳动合同


  《劳动合同法》收紧了员工流出用人单位的渠道,如单位终止劳动合同时支付经济补偿金的规定、两个固定期合同后建立无固定期合同的规定、违法解除或终止合同双倍经济补偿的规定等等,这些规定将使劳动用工长期化成为新法实施带来的明显趋势。
  新法“促进劳动者的就业稳定”①的立法目的大致实现了,但企业却希望建立能进能出的、“充满生机和活力”的、灵活的用工制度,以适应激烈的市场竞争。如何合法地淘汰落后削减冗员、促进组织肌体的新陈代谢,是企业用工面临的较大挑战。规章制度可以在其中发挥重大作用。
  规章制度可以理解为在企业内部施行的“法律”,发生纠纷时可以作为法院判案依据。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“用人单位根据《劳动法》第四条之规定,通过民主程序制定的规章制度,不违反国家法律、行政法规及政策规定,并已向劳动者公示的,可以作为人民法院审理劳动争议案件的依据”。但很多企业的规章制度形同摆设,发生纠纷后寻寻觅觅也找不到一条可用的规定。如何挖掘规章制度的潜力,使其在企业“精兵简政”的过程中发挥应有的作用呢?以下分别论述。

一、 规章制度在试用期内解除合同上的构建

  《劳动合同法》第三十九条规定,“劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:(一)在试用期间被证明不符合录用条件的”。试用期本是一个双方相互了解相互选择的期限②。企业需要选择那些适应自己文化符合自己要求的员工,才能组成一个有战斗力的团队,在商场竞争中搏击厮杀。但适应、符合与否,不是看看简历面谈几次就可以确定的。了解需要时间。因此就有了试用期的规定。但试用期也可能被滥用,让试用期成为短期工或打零工一样的“随用随叫”期。因此法律同时要加以限制,只有试用期内“被证明不符合录用条件”的,才可以解除合同。但这样一限制,又让很多企业不知所措,试用期成了“无用”期,试用期内发现不合适的,解除起来困难重重。“试用”设置的初衷似乎被瓦解一空。但这并不都是法律限制的问题,而是企业制度设计不够完善的问题。
不完善之处,在于首先没有事先明确的录用条件,也没有试用期内考核其是否符合条件的制度流程,没有考核,当然也就没法证明了。
  很多单位规章制度没有事先明确的录用条件,认为即使考察一段时间后发现新员工不合适,也都是主观感觉和判断,难以量化甚至无法言表,无法证明,因此不会被认可。笔者认为这是对法律规定的“录用条件”的误解。法律有规定录用条件必须是客观标准吗?法律有排除符合录用条件与否采取主观判断吗?没有!事实上采取主观判断也是合情合理和必然的。试用期的本意就是要考察这个员工将来能否胜任这个岗位,能否适应企业的文化和氛围,能否组成一个协调配合的团队,这取决于这个员工的能力、意愿、态度和个性,而对这些方面的判断也只能是主观判断,本来就没有客观的衡量标准。人不是机器设备,很难进行性质的检测和数据的测量。因此,主观判断不仅是可以接受的,而且是必须的。在上海劳动保障网www.12333sh.gov.cn公布的某试用期内解除合同的案例中,员工认为“公司提供的考评考核资料大多是各部门的主观意见”,仲裁委则认为“试用期是劳动者在用人单位展示自己工作能力的阶段,……而沟通协调的能力是无法用客观的标准加以衡量的”,最后支持了单位主要以主观考核评价解除员工合同的行为③。
  因此,企业完全可以根据各岗位的需求侧重将其录用条件划分为工作能力、工作意愿、工作态度等等主观条件,然后对各条件细分,比如对销售等外向型岗位可将工作能力细分为表达能力、人际交往能力、适应压力能力、解决冲突能力等等,并对各个细分的条件提出相应的标准要求,显然这些标准也是主观的标准,比如较强、中等或几分。
  当然录用条件也不排除象业绩要求、工作效率等较客观的要求,如果能将主观标准转换成客观标准来考核那当然更少争议。
  接下来要做的就是规定在试用期满前对这些标准进行考核。主观标准也是可以考核的,可以让试用期员工的同事、主管、下级或客户等工作相关人对其进行评价、评分,然后可以规定某岗位的某一标准有1/3人员评价在较好以下的,或评分低于总分的2/3以下的视为不符合录用条件。甚至可以规定其主管具有一票否决权,只要主管一人评分在70分以下的视为不符合录用条件。考评结果为不符合录用条件、需解除合同的,务必保留考评的书面资料,因为解除合同的条件之一是“被证明不符合录用条件”,如果届时发生纠纷而不能证明,则会适用劳动合同法第48的规定,解除无效或双倍支付经济补偿了。
  另外,如果每个新员工都进行兴师动众的烦琐考评,操作起来不太可行,尤其是对员工众多流动频繁的企业。对此,规章制度也可以规定,是否进行考核可以由主管决定,对表现出色的新员工可以不进行考核直接转正,对主管认为表现不佳的员工则启动考评程序决定取舍。这样的规定并不违法,如果规定出台的程序合法公示充分,发生纠纷时应当会被司法认可的。
  总之,以不符合录用条件解除合同,被支持的关键是有约在先和合情合理。有事先明确的规章制度,合理的条件要求和考核程序,司法部门没有理由不予认可。

二、规章制度在严重违纪解除合同上的构建

  《劳动合同法》第三十九条规定,“劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:二)严重违反用人单位的规章制度的。”违纪解除的案例一般都争议较大,具体操作上,单位如果要以劳动者严重违纪为由解除合同的话,还需要确保发生争议能打得赢官司,如果解除合同的决定不被仲裁、法院支持,则又会适用劳动合同法48条的规定,解除无效或双倍支付经济补偿了。
  违纪解除能被仲裁或法院支持,需要具备几个条件:1、违纪事实有证据证明。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十三条之规定,因用人单位作出的开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生的劳动争议,用人单位负举证责任;2、违纪情形有规章制度条款规定。发生了严重过错事实,但规章制度没有相应规定,包括没有列举涵盖该类行为,或没有规定相应后果,则解除合同仍然是无法可依;3、规章制度产生程序合法。一个规章制度必须经过讨论、提案、协商、公示后才是有效的,才可以作为判案依据;4、规章制度内容合法。内容合法指其规定不违反法律规定,并且具有合理性。
  规章制度怎样设置,才能保证单位可以合法有效较少风险地解除违纪员工的合同,就需要结合上述条件来逐一考察,具体如下:
  第一、规章制度设置违纪行为的取证程序。员工发生违纪行为,必须以可存档可重现的方式保留相应的证据。最有效的证据是有员工签字确认的证据。保留的方式包括两种,一是即时取证,如迟到早退的书面打卡记录,卡片上的员工姓名由本人签名;员工对违纪行为的情况说明、保证书或检讨书;公司对违纪行为的处罚公告;以电子邮件或快递方式发送的警告信;现场监控录像、摄像;现场目击者证词等。二是定期取证,如月度考核表中对违纪情形的记载、月度例会中违纪情形的记录、员工述职报告中处罚情况的说明等。以上所有取证材料中,取得员工的书面确认都是最关键的事情。规章制度不仅要有实体性的奖惩规定,还要有程序性的处理规定。就象民法必须有民事诉讼法来配合实施一样。但一般企业规章制度里程序性的规定都太少了。
  第二、规章制度详尽列举违纪情形和相应后果。规章制度应规定什么样的行为属于严重违纪,其后果是可以解除合同。实践中经常有员工发生严重过错,但规章制度找不到相应规定的尴尬。最严密的办法是首先将严重违纪行为进行定义,其次将违纪情形概括为几类,如破坏公司秩序、违背组织伦理、危害财产安全、损害公司声誉等,再在每中类别里列举具体情形,最后在每种类型里还设置兜底性条款,如“其它扰乱公司秩序的行为”。这样,在过错行为没有具体列举的情况下,可以适用兜底条款,兜底条款也不适用时,可以引用定义条款。此外,规章制度还应设置累加式惩戒制度,即一般违纪的累加可构成严重违纪,可以解除合同。否则,规章制度将对那些大错不犯、小错不断的员工无计可施。这样的规定一般在司法实践中还是会被采纳的④。
  第三、规章制度应确保其内容合法有效。内容合法的第一个条件是不违反法律的规定。比如“周六固定加班”的规定,有强迫劳动的性质,应属无效。还有“经理层以上无加班费”的规定,违反薪资支付的法律规定,无效。还有比如“员工必须服从工作调整,不得异议”、“不得与同事谈恋爱,否则解除合同”等等,都属无效。值得注意的是,违纪解除规定的合理性也是其有效的前提条件。这一点是很多相关论述都未曾提及的。比如,公司规定“公司内吸烟属于严重违纪,一经发现解除合同”,这样的规定不具有合理性,在实践中一般不会被支持。但也有被支持的案例,如一员工诉某涂料厂劳动纠纷案中,法院认定“作为一个重点消防企业,这一规章制度(抽烟即开除)合理合法,工厂也在生产区多处标示严禁吸烟、严禁明火的标志,……故工厂按这一规章制度,以严重违纪为由作出开除决定并不违法” ⑤,支持的原因仍然是合理性。合理性之所以作为规定有效性的判断依据之一,是因为法律对“严重违反用人单位的规章制度”中的“严重”未曾定义,事实上也无法定义,企业实际状况形形色色,千差万别,只能根据具体情形人为判断违纪是否严重,解除合同的惩罚是否合理。这里就会产生一个矛盾,如果规章制度规定过严,则解除合同发生纠纷后有被认定无效的风险,认定无效意味着解除违法,48条规定的后果不期而至。如有的单位规定三次迟到为严重违纪可以解雇,真的据此解雇的话风险也很大;如果规定过宽,则无法有效彻底的处理违纪员工问题。如有的单位规定一年内旷工15天开除,假如他旷了14天那就得继续忍受。对于这个问题,解决的办法一是累加惩戒,小错积累视为大错;二是普通标准,即采取企业间惯常的普遍的标准;三是关注判例,当地的司法判例基本上代表了仲裁或法院的操作口径,具有相对一致性,并可作为后案裁判的参考依据。

三、规章制度在失职解除合同上的构建

  劳动合同法第三十九条规定,劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:(三)严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的。劳动部办公厅关于印发《关于若干条文的说明》的通知(劳办发[1994]289号)规定:“本条(《劳动法》第二十五条)中的“重大损害”由企业内部规章来规定。因为企业类型各有不同,对重大损害的界定也千差万别,故不便对重大损害作统一解释。若由此发生劳动争议,可以通过劳动争议仲裁委员会对其规章规定的重大损害进行认定。”因此,单位的规章制度有权对“重大损害”进行定义。虽然最终仍须仲裁进行认定,但可以判断,只要单位对重大损失的定义不是过于偏颇,基本都是有效的。单位不应该放弃这个权利。如果规章未作规定的话,损失是否重大只好由仲裁去判断,这将增加了纠纷的不确定性和风险,使单位据此解除合同时缩手缩脚。
  此外,单位还应将“严重失职”的情形进行定义和列举。以便在员工发生相应行为时“有法可依”。
违纪是不应为而为的过失行为,失职是应为而不为的过失行为,两者具有相关性,因此,关于失职解除的规章制度制定要点,可以参考以上违纪一节。

四、规章制度在不能胜任解除合同上的构建

  劳动合同法第四十条规定,有下列情形之一的,用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后,可以解除劳动合同:(二)劳动者不能胜任工作,经过培训或者调整工作岗位,仍不能胜任工作的。
  适用该条解除合同的关键点是如何证明员工不能胜任工作。所谓不能胜任是指不能完成工作定额、不能达到岗位目标或不能符合岗位要求。不能胜任是一个对比的结果,实际业绩表现达不到目标要求的才是不能胜任。因此,证明不能胜任工作,第一需要有事先明确的工作定额、岗位目标或要求,第二需要有员工实际业绩表现的证据。
  事先明确的岗位目标要求可以由规章制度直接规定,也可以由规章制度规定其产生的程序,如年终签署下年的责任状、协议确定业绩指标等。
  公司还需要在规章制度里设置程序将业绩表现以书面化的形式反映出来,如业绩统计表、考评结果表等等,以便与目标要求进行比对,有比对才有结论。
  但有些岗位是无法进行定量考核的,如行政、文员、接待等等,不象销售员或计件工之类有明确的业绩数额,其工作过程中几乎不会产生任何数据性的信息,无法进行结果的对比,此类岗位如何证明不能胜任工作呢?办法就是主观评价。例如,对一个接待的岗位,其岗位要求只能是热情、礼貌、耐心、端庄等等主观要求,能否胜任也只能进行主观评价。如果在规章制度里设置了完整而公平的评价程序,如对相关人员进行态度和满意度的问卷调查,投诉记录打分,以此进行评价得出不能符合要求,进而以不能胜任工作为由调岗培训等等,是完全合理的,发生纠纷后仲裁没有理由不予支持。
  在证明不能胜任的问题上,也可以引进末位淘汰,即规章制度规定,在定期考评中排于末位的人员,视为不能胜任本岗位,依目前的司法实践,虽然考核排名末位就直接淘汰出本企业是违法的,但淘汰出本岗位则会被支持,排名末位可进行培训或调岗,新岗位仍然排于末位的,可以解除合同。
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中华人民共和国海上航行警告和航行通告管理规定

国务院 交通部


国务院关于《中华人民共和国海上航行警告和航行通告管理规定》的批复

1993年1月11日,国务院、交通部

交通部:
国务院批准《中华人民共和国海上航行警告和航行通告管理规定》,由你部发布施行。
附:中华人民共和国海上航行警告和航行通告管理规定

中华人民共和国海上航行警告和航行通告管理规定

规定
第一条 为了加强海上航行警告和航行通告的管理,保障船舶、设施的航行和作业安全,根据《中华人民共和国海上交通安全法》有关规定,制定本规定。
第二条 本规定适用于在中华人民共和国沿海水域从事影响或者可能影响海上交通安全的各种活动的船舶、设施和人员,以及负责发布海上航行警告、航行通告的有关单位和人员。
第三条 中华人民共和国港务监督机构(以下简称国家主管机关)主管全国海上航行警告和航行通告的统一发布工作。
沿海水域港务监督机构(以下简称区域主管机关)主管本管辖区域内海上航行警告和航行通告的统一发布工作。
沿海水域港务监督机构的管辖区域由国家主管机关确定。
第四条 海上航行警告由国家主管机关或者其授权的机关以无线电报或者无线电话的形式发布。
海上航行通告由国家主管机关或者区域主管机关以书面形式或者通过报纸、广播、电视等新闻媒介发布。
第五条 在中华人民共和国沿海水域从事下列活动,必须事先向所涉及的海区的区域主管机关申请发布海上航行警告、航行通告:
(一)改变航道、航槽;
(二)划定、改动或者撤销禁航区、抛泥区、水产养殖区、测速区、水上娱乐区;
(三)设置或者撤除公用罗经标、消磁场;
(四)打捞沉船、沉物;
(五)铺设、撤除、检修电缆和管道;
(六)设置、撤除系船浮筒及其他建筑物;
(七)设置、撤除用于海上勘探开发的设施和其安全区;
(八)从事扫海、疏浚、爆破、打桩、拔桩、起重、钻探等作业;
(九)进行使船舶航行能力受到限制的超长、超高、笨重拖带作业;
(十)进行有碍海上航行安全的海洋地质调查、勘探和水文测量;
(十一)进行其他影响海上航行和作业安全的活动。
军事单位划定、改动或者撤销军事禁航区、军事训练区,由国家主管机关或者区域主管机关发布海上航行警告、航行通告。
第六条 组织或者从事本规定第五条第一款所列各项活动的单位,应当在活动开始之日的七天前向该项活动所涉及海区的区域主管机关递交发布海上航行警告、航行通告的书面申请。但是,有特殊情况,经区域主管机关认定,需要立即发布海上航行警告、航行通告的除外。从事本规定第五条第一款第(九)项所列活动的,依照本规定第七条执行。
书面申请应当包括下列内容:
(一)活动起止日期和每日活动时间;
(二)活动内容和活动方式;
(三)参加活动的船舶、设施和单位的名称;
(四)活动区域;
(五)安全措施。
第七条 船舶从事本规定第五条第(九)项所列活动的,应当在启拖开始之日的三天前向启拖地所在海区的区域主管机关递交发布海上航行警告、航行通告的书面申请。

书面申请应当包括下列内容:
(一)拖船、被拖船或者被拖物的名称;
(二)启拖时间;
(三)启始位置、终到位置及主要转向点位置;
(四)拖带总长度;
(五)航速。
第八条 海上航行警告、航行通告发布后,申请人必须在国家主管机关或者区域主管机关核准的时间和区域内进行活动;需要变更活动时间或者改换活动区域的,应当依照本规定,重新申请发布海上航行警告、航行通告。
第九条 船舶、设施在海上发现下列情形,应当尽快向就近的区域主管机关报告:
(一)航海图书上未载明的浅滩、礁石;
(二)异常磁区或者海水变色;
(三)沉船、沉物、危险物、碍航漂流物;
(四)助航标志或者导航设施变异、失常;
(五)其他有碍海上航行安全的情形。
报告内容应当包括:发现时间、地点和被发现物的状况。
第十条 区域主管机关收到有碍海上航行安全的报告或者发布海上航行警告、航行通告的申请后,应当立即核实有关资料,根据实际需要和接收范围,决定发布海上航行警告、航行通告。
第十一条 区域主管机关对本管辖区域内的下列情形,应当发布海上航行警告、航行通告:
(一)设置、调整或者撤销锚地;
(二)设置或者撤销海难救助区、防污作业区、海上作业重大事故区;
(三)设置、变更或者撤销分道通航制;
(四)设置、撤除、改建、变更或者恢复助航标志和导航设施。
(五)其他有碍海上航行和作业安全的情形。
第十二条 国家主管机关或者区域主管机关在发布海上航行警告、航行通告以及收到本规定第九条规定的各项报告时,应当及时向海军航海保证部门提供有关资料并通报有关情况。
第十三条 海岸电台负责并按照规定的时间、频率和要求播发海上航行警告。播发的程序和办法由国务院交通主管部门另行制定。
第十四条 船舶、设施的有关人员必须按照规定抄收海岸电台播发的海上航行警告。
第十五条 有关单位收到海上航行通告后,必须采取有效手段,及时通知所属船舶、设施。
第十六条 对于执行本规定做出显著成绩的单位和个人,由国家主管机关或者区域主管机关给予奖励。
第十七条 违反本规定第五条第一款、第八条规定的,由国家主管机关或者区域主管机关责令其停止活动,并可以处二千元以下罚款。
第十八条 未依照本规定第六条、第七条规定的时间申请发布海上航行警告、航行通告的,国家主管机关或者区域主管机关可以给予警告,可以并处八百元以下罚款。
第十九条 对违反本规定第十四条规定的责任人员,根据情节,国家主管机关或者区域主管机关可以给予警告、扣留职务证书或者吊销职务证书。
第二十条 违反本规定,造成海上交通事故的,除依法承担民事赔偿责任外,国家主管机关或者区域主管机关可以根据情节给予罚款、扣留职务证书或者吊销职务证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十一条 当事人对罚款、扣留职务证书或者吊销职务证书的处罚决定不服的,可以自接到处罚决定通知之日起十五日内向中华人民共和国港务监督机构申请复议,也可以直接向人民法院提起诉讼;期满不申请复议也不提起诉讼又不履行的,作出处罚决定的主管机关可以申请人民法院强制执行。
第二十二条 在渔港水域内新建、改建、扩建各种设施或者进行其他施工作业,由渔政渔港监督管理机关根据本规定和国家其他有关规定发布海上航行通告。
第二十三条 军事单位涉及海上航行警告、航行通告事宜的管理办法,根据《中华人民共和国海上交通安全法》有关规定,另行制定。
第二十四条 本规定由交通部负责解释。
第二十五条 本规定自一九九三年二月一日起施行。


南通市人民政府关于印发《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

江苏省南通市人民政府


市政府关于印发《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

通政发〔2009〕91号



崇川区、港闸区人民政府,市经济技术开发区管委会,市各委、办、局,市各直属单位:

  现将《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  
二○○九年十二月十日

  南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法

  第一章 总则

  第一条 为建立适应社会主义市场经济体制要求的职工基本医疗保险制度,切实保障广大职工的基本医疗需求,维护广大职工的合法利益,根据国家、省有关规定,结合本市的实际情况,制定本实施办法。

  第二条 本办法适用于南通市市区(不含通州区,下同)范围内的城镇各类用人单位及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

  本办法所称用人单位,包括:

  (一)国有和国有控股企业、股份有限公司,外商投资企业,城镇集体企业,城镇私营企业和其他城镇企业;

  (二)国家机关、事业单位、社会团体;

  (三)民办非企业单位;

  (四)有雇工的城镇个体工商户;

  (五)其他应参加基本医疗保险的单位。

  本办法所称职工,包括在职职工、退休人员(含退职人员)和其他参保人员。

  第三条 没有雇工的城镇个体工商户、个体劳动者、城镇失业、自由职业人员,以及在劳动(人事)代理机构挂靠关系其他城镇劳动者(以下简称“灵活就业人员”),可以参加职工基本医疗保险。

  第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;坚持基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担、共同缴纳;基本医疗保险基金实行社会医疗统筹和个人医疗账户相结合。

  第五条 市劳动保障行政部门主管城镇职工医疗保险工作,负责编制规划、制定政策、组织实施和监督检查。市医疗保险基金管理中心是医疗保险经办机构,在市劳动保障行政部门领导下,负责市区城镇职工社会基本医疗保险基金的征集、使用、管理,负责对医疗保险定点单位实行协议管理等工作。

  第二章 基本医疗保险费的征缴

  第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

  第七条 在职职工应当按其缴费基数2%的比例,按月缴纳基本医疗保险费。

  职工个人的缴费基数为职工本人上一年度的月平均工资收入。职工本人上一年度月工资收入高于市区上年度在岗职工月平均工资300%的部分,不计入缴费基数;低于市区上年度在岗职工月平均工资60%的,以市区上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

  前款所称职工工资收入是指用人单位直接支付给职工本人的劳动报酬,包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。

  第八条 用人单位应当按其缴费基数8%的比例,按月缴纳基本医疗保险费。

  用人单位的缴费基数为本单位全部职工上年度月工资总额。难以核定工资总额的单位,以上年度市区在岗职工月平均工资为缴费基数。

  前款所称工资总额是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

  第九条 基本医疗保险费由地税部门按月征缴。用人单位按照市医疗保险经办机构核定的缴费基数和规定的费率向地税部门足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

  第十条 灵活就业人员参加基本医疗保险,以上年度市区在岗职工平均工资为基数,按单位和个人的合计费率缴纳。

  第十一条 灵活就业人员与用人单位建立明确劳动关系的,要按照用人单位参加基本医疗保险的办法缴费;其他灵活就业人员可由劳动(人事)保障事务代理机构代收代缴。

  灵活就业人员基本医疗保险费应于参保年度的上一年12月底前一次性缴纳。年中参保人员须在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。灵活就业人员被单位录用的,可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。

  第十二条 大病医疗救助基金主要由参加职工基本医疗保险的人员共同缴费归集。参加市区职工基本医疗保险的人员,均应参加大病医疗救助。未参加基本医疗保险的单位和个人,不单独办理大病医疗救助。

  第十三条 大病医疗救助基金的缴费标准为每人每月10元。在职职工大病医疗救助基金的缴费,由所在单位在缴纳基本医疗保险费的同时,从职工工资中代扣代缴;灵活就业人员的缴费可由劳动(人事)保障事务代理机构代收代缴;退休人员的缴费由退休养老金发放单位每月代扣代缴。

  第十四条 用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的,应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费;在处置资产时,应为职工和退休人员提取足额的基本医疗保险费用,缴至市医疗保险经办机构统一管理。提取标准以市区上年度在岗职工平均工资为基数,退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取,在职职工由劳动保障部门根据分流人员的不同情况分别确定。退休人员原已补足缴费年限的,不再计提。

  第十五条 基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门或税务机关责令限期缴纳,逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会医疗统筹基金。扣缴方式按《江苏省社会保险费征缴条例》执行。

  第十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,行政机关列“经费支出”的“社会保障费”支出;事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(从事经营活动的列“经营支出”);企业、社会团体、民办非企业单位、城镇个体工商户等从成本(费用)中列支。

  第十七条 个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。

  第十八条 市医疗保险经办机构负责医疗保险缴费的申报审核,在规定的时间内向税务机关提供审核的情况,并负责医疗保险基金的结算支付和日常管理。

  税务机关应当在规定的时间内,向市医疗保险经办机构提供缴费单位和缴费个人的实际缴费情况。

  第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

  第十九条 基本医疗保险基金由个人医疗账户、社会医疗统筹基金构成。

  第二十条 个人医疗账户,根据不同年龄段,按以下标准划入:

  (一)35周岁以下(含35周岁)的在职职工按照核定的本人年度缴费基数的3.5%划入;

  (二)35周岁以上到45周岁(含45周岁)的在职职工按照核定的本人年度缴费基数的4.5%划入;

  (三)45周岁以上的在职职工按照核定的本人年度缴费基数的5.5%划入;

  (四)退休人员按照本人上年度退休养老金总额的6%划入,建国前参加革命工作的老职工另增加200元。

  实行退休人员年个人医疗账户最低计入标准:70周岁(含70周岁)以下的退休人员500元,70周岁至75周岁(含75周岁)的退休人员600元,75周岁以上退休人员800元,个人账户不足的按该标准划入。

  个人医疗账户资金,由市医疗保险经办机构于每年年初一次性预划,年末时,根据单位和个人实际缴费情况予以调整。

  因用人单位未足额缴费经稽核补缴的,按补缴基本医疗保险费的30%,平均划入在职职工个人账户,其余部分划入社会医疗统筹基金。

  第二十一条 个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户的支付范围主要为:

  (一)个人医疗账户资金用于支付基本医疗保险范围内的门诊医疗费用,门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。

  (二)个人医疗账户历年结余资金可用于支付住院基本医疗起付线以下的和起付线以上的由个人按比例负担的医疗费用。

  (三)个人医疗账户历年结余资金1000元以上的可用于住院乙类药品、诊疗项目、服务设施的个人自付费用,以及挂号费、健康体检等费用。

  (四)个人医疗账户历年结余资金3000元以上的部分,可用于支付基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目的医疗费用,也可用于参加补充医疗保险,为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。

  第二十二条 基本医疗保险费计入个人账户以外的部分,全部纳入社会医疗统筹基金。

  第二十三条 社会医疗统筹基金主要用于符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和住院基本医疗费用。

  第二十四条 社会医疗统筹基金在一个结算年度内支付参保人员的医疗费用,累计支付限额暂定为4万元。

  一个结算年度内,既发生规定的门诊医疗费用又发生住院基本医疗费用的,其医疗费用合并计算,不超过基本医疗支付限额。超过限额标准以上的,按大病医疗救助的规定结付。

  第二十五条 参保人员个人医疗账户资金用完后,在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险规定门(急)诊医疗费用,可按下列办法结付:

  (一)门诊医疗费用

  参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元,超额1至2000元的普通门诊费用,社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。本办法实施后,不再办理糖尿病、高血压(II、III期)、乙型活动性肝炎慢性病的门诊专项。

  已办理糖尿病、高血压(II、III期)、乙型活动性肝炎专项门诊的患者,年累计门诊专项费用限额在2000元以下;同时患有上列慢性病两种及两种以上的,年累计门诊专项费用的限额合计在4000元以下,社会医疗统筹基金根据其实际发生费用,按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。

  上述两项普通门诊医疗费用规定不重复享受。

  (二)特殊病门诊医疗

  1.长期精神病患者累计专项门诊医疗费用限额在2000元以内,根据其实际发生费用,社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。

  2.非住院恶性肿瘤患者门诊放、化疗年累计专项门诊医疗费用限额在4000元以下,社会医疗统筹基金根据其实际发生费用,按在职职工60%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的须重新办理鉴定手续。

  3.重症尿毒症患者透析治疗(含腹膜透析)和器官移植患者抗排异治疗的专项医疗费用,在个人自付700元自付段后,参照住院费用分段按比例支付。重症尿毒症患者透析治疗其年累计门诊医疗费用限额在7万元以下;器官移植患者抗排异治疗其年累计门诊医疗费用限额为:手术后第一年在10万元以下,第2年在9万元以下,第3年在7.5万元以下,第4年及以后在6.5万元以下。因个体差异费用超限额的须每年由经治(手术)医学专家确定治疗方案,院方确定同意,市医疗保险经办机构核定后重新确定限额。

  第二十六条 参保人员的住院医疗费用(住院前的留观费用并入当次住院医疗费用),在规定的起付标准以上至支付限额的,由社会医疗统筹基金和个人按比例支付,起付标准以内的费用由个人自付,支付限额以上的费用,通过大病医疗救助等途径解决。

  (一)起付标准:按照定点医疗机构的不同等级分档设置,三级综合医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构300元。未定等级的其他医疗机构,根据医疗设施和服务水平,分别参照相应等级医疗机构的标准执行。家庭病床的起付标准为300元。

  一年内多次住院的,从第二次起,按当次入住就诊医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算(即:起付标准-起付标准×20%×重复住院次数=应付费用),最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准费用每90天计算一次。

  (二)支付比例:起付标准以上、支付限额以下的住院医疗费用,按年度累计,社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算,参保人员的住院基本医疗费用1万元以下,社会医疗统筹基金按在职和退休人员分别支付85%和90%;1万元以上至4万元,社会医疗统筹基金按在职和退休人员分别支付90%和95%。

  第二十七条 参保人员在一个结算年度内超过基本医疗保险支付限额以上19万元以下的住院医疗费用,符合基本医疗保险范围和支付规定的,由大病救助基金按比例支付。

  大病医疗救助基金支付比例分段确定、累加计算,4万元—10万元部分,大病医疗救助基金支付85%;10万元—19万元部分,大病医疗救助基金支付90%。连续缴纳大病医疗救助费5年以上的,救助基金支付的比例分别提高到90%和95%。

  参保人员中断缴纳大病医疗救助费的,缴费年限重新起算,中断前后的年限不合并计算。

  参保人员在享受基本医疗保险、大病医疗救助后,一个年度内个人按规定负担1万元以上,符合基本医疗保险范围内的费用,大病医疗救助基金报支30%,最高报支限额为5万元。

  超过大病救助基金支付以外的费用,由个人负担,所在单位可给予适当补助。

  第二十八条 下列情况的医疗费用,医疗保险基金不予结付:

  (一)工伤事故(含职业病)发生的医疗费用;

  (二)因机动车交通事故发生的医疗费用;

  (三)医疗事故费用;

  (四)各类鉴定费用;

  (五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和因违反法律法规行为所发生的费用;

  (六)已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用;

  (七)参保人员在境外发生的医疗费用;

  (八)参加本统筹地区以外的社会医疗保险,已报支的部分费用;

  (九)其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

  第二十九条 南通市劳动保障行政部门根据市区平均工资水平的变动和医疗保险基金的运行情况,对个人账户的支付范围、社会统筹基金的住院起付标准和支付限额、门诊医疗统筹报支比例、门诊特殊病病种范围、限额标准和基金支付比例作适时调整。

  第三十条 建立社会医疗保险风险准备金,风险准备金的计提比例为当年社会医疗保险统筹基金收入的3%,历年社会医疗统筹基金结余达到上年度统筹基金支出总额时可不再提取。

  风险准备金主要用于调整医疗保险统筹支付待遇;调剂社会医疗保险基金收不抵支。

  第四章 基本医疗保险待遇享受条件及保险关系管理

  第三十一条 用人单位及其职工,首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,从办理手续的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇。

  第三十二条 灵活就业人员首次参保的连续缴纳基本医疗保险费满一年过渡期后(自办理参保缴费手续次月起满12个月),享受基本医疗保险待遇。

  原已参加基本医疗保险的灵活就业人员,中断缴费3个月以内的,在一次性补缴中断期间基本医疗保险费并续保后,享受基本医疗保险待遇;中断缴费3个月以上一年以内的,在一次性补缴中断期间基本医疗保险费并在续保6个月后,享受基本医疗保险待遇;中断缴费一年以上且一次性补缴中断期间基本医疗保险费的,在续保12个月后,享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予结付。

  灵活就业人员在基本医疗保险待遇过渡期内办理退休的,从办理退休手续并足额缴纳基本医疗保险费的次月起,可按退休人员享受有关基本医疗保险待遇。

  第三十三条 参保人员连续不间断参加基本医疗保险至退休,且连续实际缴费年限不少于15年的,退休后可以享受基本医疗保险待遇。

  第三十四条 在职人员到达法定退休年龄时不足缴费年限的,由用人单位在办理退休手续时按上一年市区在岗职工平均工资为基数和单位费率一次性补缴不足年限的基本医疗保险费计入社会医疗统筹基金。

  灵活就业人员参、续保时,计算到法定退休年龄的连续实际缴费年限不足的,须在办理参、续保手续时按办理参、续保时执行的基数和单位费率一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。

  未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员参加基本医疗保险时,应按办理参保手续时的市区在岗职工平均工资为缴费基数和单位费率,一次性补缴15年的基本医疗保险费。

  未按本办法规定足额缴纳或未足额补缴基本医疗保险费的退休人员,不享受基本医疗保险待遇。

  第三十五条 参加医疗保险的人员中断缴费的,从中断之月起,停止享受除个人医疗账户以外的医疗保险基金结付的各项待遇。

  第三十六条 用人单位及其职工、灵活就业人员欠缴基本医疗保险费的,市医疗保险经办机构从次月起暂停相应参保人员社会医疗统筹基金支付待遇的享受;暂停期间不计算职工缴费年限,用人单位参保人员所发生的医疗费用由用人单位负担,灵活就业人员所发生的医疗费用由本人负担。

  应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工、灵活就业人员,在足额补缴基本医疗保险费并交纳滞纳金后,可继续享受基本医疗保险待遇。单位及其职工、灵活就业人员补缴基本医疗保险费后,可以补记缴费年限,但暂停期间发生的医疗费用,社会医疗统筹基金不予结付。

  第三十七条 参保人员医疗保险关系变动时,用人单位或本人应在10日内到市医疗保险经办机构按规定办理有关手续。

  (一)参保人员在市区范围变动工作的,应及时接续医疗保险关系。缴费中断的,应按上年度市区在岗职工平均工资、单位与个人合计费率补缴中断期间的基本医疗保险费和大病医疗救助基金。补缴的,缴费年限连续计算,但中断期间所发生的医疗费用,医疗保险基金不予结付。

  (二)参保人员调离本市区的,应按规定办理基本医疗保险关系转移手续,基本医疗保险卡注销,个人医疗账户结余资金随同转移,无法转移的一次性发给本人。

  (三)外地参保人员调入本市区的,凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料,到市医疗保险经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费费率低于本市区对应年度在岗职工平均工资、缴费费率的差额部分,由本人在办理续接手续时一次性补缴(不划入个人账户),补缴后,其在外地的实际缴费年限方可和在我市区参加基本医疗保险的年限合并计算。合并计算的实际缴费年限满15年,且转入本市后的实际缴费年限满5年的,可以享受我市参保退休人员基本医疗保险待遇。

  第三十八条 参保退休人员已办理长期居住外地医疗手续的,其个人医疗账户结余资金通过养老保险金社会化发放渠道或社会保障卡等方式,于次年初发放给个人。

  第三十九条 参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的,用人单位或个人应及时到市医疗保险经办机构办理注销手续;死亡人员个人医疗账户的结余资金,可以依法继承。

  第五章 定点单位管理和费用的结算

  第四十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保病人可选择定点医疗机构就医购药,也可按规定在定点零售药店购药。除急诊和抢救危重病人外,在非定点单位就医发生的费用,医疗保险基金不予支付。

  第四十一条 劳动保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,制定医疗保险定点单位设置规划,优先选择公立医疗机构、社区卫生服务机构和连锁药店 予以定点。

  第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定,严格执行基本医疗保险的管理规定,因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药,规范医疗行为,提高服务质量。参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的,经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

  第四十三条 市医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,严格履行各自的责任、权利和义务,规范医疗服务行为:

  (一)人证相符就医购药,严格住院标准,不得空挂床、分解住院;

  (二)严格医疗保险药品及诊疗项目分类结算规定,不得将不属于医疗保险基金结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;

  (三)严格执行病历、处方管理规定,不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;

  (四)就医购药通过社保卡刷卡结算,应提供规范、正常的医疗保障服务,不得为非定点单位提供医疗保险划卡结算,违规收集留存社会保障卡,虚记医疗费用;

  (五)药品购销存票据资料相符,不得提供虚假票据、资料,以药易物、以药易药,以非法手段返利促销;

  (六)合理使用医疗保险基金,不得骗取、套取医疗保险基金。

  第四十四条 市劳动保障行政部门应按省有关规定制定医疗保险诚信服务信用等级管理办法,明确各级定点单位使用相应范围的医疗保险基金。

  市医疗保险经办机构应根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等,对定点单位实行升降级的动态等级管理,进行年度考核。同时为定点医疗机构、定点零售药店提供高效、便捷的服务。

  第四十五条 市医疗保险经办机构和定点单位根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终考核的原则结付基本医疗费用。

  定点医疗机构和定点零售药店管理办法、考核办法、费用结算办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

  第四十六条 工作或居住在异地6个月以上的参保人员,应在当地选择1—4所具有医疗保险定点资格的一级及一级以上医疗机构(含社区卫生服务机构)和一所定点零售药店,报市医疗保险经办机构备案后作为定点医疗和购药单位;探亲或因公出差患病急诊时,应在附近一级及一级以上定点医疗机构就诊。

  第四十七条 因病情需要转市外三级或上一级专科医疗机构就诊,应由本市经治的三级或专科定点医疗机构提出意见,报市医疗保险经办机构核准后办理转院手续(危急病人可先转院,并在转院后15日内补办手续)。所发生的医疗费用,符合基本医疗保险服务范围和支付标准的,个人先负担10%,每次转外就诊,个人负担不足1000元的按1000元计算,然后由市医疗保险经办机构按规定审核支付。

  第四十八条 对因病情需要开设家庭病床的,由各定点医疗机构进行申报,并办理有关手续。家庭病床每疗程不得超过2个月。

  第四十九条 参保人员符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,按下列规定结算支付。

  (一)在市区定点单位刷卡发生的医疗费用,属于个人医疗账户支付范围的,由个人医疗账户支付;属于社会医疗统筹、大病医疗救助等基金支付范围的,由市医疗保险经办机构与定点单位按规定结付。个人医疗账户不足支付的、应由个人负担的医疗费用,可通过本人社会保障卡中的个人储蓄户划转,也可由本人用现金支付。不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,也通过本人社会保障卡由个人储蓄户划转或由本人用现金支付,并均需记入医疗保险信息系统。

  (二)转市外就诊以及异地就医、购药的医疗费用,由参保人员先行垫付后,凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等资料到市医疗保险经办机构核报。经审核可以报支的医疗费用,按规定分别在个人医疗账户、社会医疗统筹、大病医疗救助基金中列支。

  第五十条 基本医疗保险医疗费用以年度为结算单位,当年结算到12月31日止。异地就医发生的医疗费用应在年度内至市医疗保险经办机构核报。跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。

  第六章 法律责任

  第五十一条 基本医疗保险费的征收、缴纳,包括征缴管理、监督检查和罚则,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》的有关规定执行。

  第五十二条 定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议,造成医疗保险基金损失的,由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定,按情节轻重责令改正,追回经济损失和违约金,暂停医保服务,终止医保服务协议;情节严重的,由劳动保障行政部门取消定点资格,并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第五十三条 国家工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守致使医疗保险基金流失的,或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的,由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第五十四条 参保人员骗取、套取医疗保险基金的,由市医疗保险经办机构依法追回违规费用;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第五十五条 缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的,可以依法申请行政复议;对复议决定不服的,可以依法诉讼。

  附 则

  第五十六条 基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。

  市劳动保障和财政部门应加强对医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对市医疗保险经办机构的医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

  基本医疗保险基金的银行存款利率按照有关规定执行,利息收入并入医疗保险基金。

  第五十七条 通州区城镇职工基本医疗保险暂按原规定执行,条件成熟后可逐步与本办法接轨。

  外商投资企业的外籍人员及国家另有规定的人员不适用本办法。

  第五十八条 本办法自2010年4月1日起施行,2000年《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》、《南通市市区城镇职工大病医疗救助暂行办法》(通政发〔2000〕93号)废止,本市市区原有规定与本办法不一致的,一律停止执行。



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