关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
作者:法律资料网 时间:2024-07-23 19:26:29 浏览:8344
来源:法律资料网
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人力资源和社会保障部
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人社部发〔2011〕63号
各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：
基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：
一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则
当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制
付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。
要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。
三、结合医保制度改革探索相应的付费办法
门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。
住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。
各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合谈判机制科学合理确定付费标准
付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。
统筹地区要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。
五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系
要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。
要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。
要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
六、统筹规划，精心组织，以点带面推动实施
推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。
各省级人力资源社会保障部门要按照本意见要求，在认真调研的基础上制定本省（区、市）推进付费方式改革总体规划。要通过建立重点联系城市制度，发现、培育、树立典型，通过搭建交流工作平台，充分发挥典型城市的示范带头作用，以点带面加强对所辖统筹地区的指导。
各统筹地区人力资源社会保障部门要按照省（区、市）的统一部署，制定本地区推动付费方式改革的工作方案，明确改革目标、改革思路以及推进步骤。统筹地区工作方案应报送省级人力资源社会保障部门备案。
付费方式改革涉及各方利益的调整，在改革中要注意维护政策的连续性和稳定性，妥善处理改革与稳定的关系。要加强与其他部门的沟通协调，充分听取社会各方意见建议，形成改革的合力。遇有重大事项要及时报告。
二○一一年五月三十一日
养老机构管理办法
民政部
民政部令第49号
《养老机构管理办法》已经2013年6月27日民政部部务会议通过，现予公布，自2013年7月1日起施行。
部长：李立国
2013年6月28日
养老机构管理办法
第一章 总则
第一条 为了规范对养老机构的管理，促进养老事业健康发展，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》和有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条 本办法所称养老机构是指依照《养老机构设立许可办法》设立并依法办理登记的为老年人提供集中居住和照料服务的机构。
第三条 国务院民政部门负责全国养老机构的指导、监督和管理，县级以上地方人民政府民政部门负责本行政区域内养老机构的指导、监督和管理。其他有关部门依照职责分工对养老机构实施监督。
第四条 养老机构应当依法保障收住老年人的合法权益。
入住养老机构的老年人应当遵守养老机构的规章制度。
第五条 县级以上地方人民政府民政部门应当根据本级人民政府经济社会发展规划和相关规划，会同有关部门编制养老机构建设规划，并组织实施。
第六条 政府投资兴办的养老机构，应当优先保障孤老优抚对象和经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求。
第七条 民政部门应当会同有关部门采取措施，鼓励、支持企业事业单位、社会组织或者个人兴办、运营养老机构。
鼓励公民、法人或者其他组织为养老机构提供捐赠和志愿服务。
第八条 民政部门对在养老机构服务和管理工作中做出显著成绩的单位和个人，依照国家有关规定给予表彰和奖励。
第二章 服务内容
第九条 养老机构按照服务协议为收住的老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务。
第十条 养老机构提供的服务应当符合养老机构基本规范等有关国家标准或者行业标准和规范。
第十一条 养老机构为老年人提供服务，应当与接受服务的老年人或者其代理人签订服务协议。
服务协议应当载明下列事项：
（一）养老机构的名称、住所、法定代表人或者主要负责人、联系方式；
（二）老年人及其代理人和老年人指定的经常联系人的姓名、住址、身份证明、联系方式；
（三）服务内容和服务方式；
（四）收费标准以及费用支付方式；
（五）服务期限和地点；
（六）当事人的权利和义务；
（七）协议变更、解除与终止的条件；
（八）违约责任；
（九）意外伤害责任认定和争议解决方式；
（十）当事人协商一致的其他内容。
服务协议示范文本由国务院民政部门另行制定。
第十二条 养老机构应当提供满足老年人日常生活需求的吃饭、穿衣、如厕、洗澡、室内外活动等服务。
养老机构应当提供符合老年人居住条件的住房，并配备适合老年人安全保护要求的设施、设备及用具，定期对老年人活动场所和物品进行消毒和清洗。
养老机构提供的饮食应当符合卫生要求、有利于老年人营养平衡、符合民族风俗习惯。
第十三条 养老机构应当建立入院评估制度，做好老年人健康状况评估,并根据服务协议和老年人的生活自理能力，实施分级分类服务。
养老机构应当为老年人建立健康档案，组织定期体检，做好疾病预防工作。
养老机构可以通过设立医疗机构或者采取与周边医疗机构合作的方式，为老年人提供医疗服务。养老机构设立医疗机构的，应当依法取得医疗机构执业许可证，按照医疗机构管理相关法律法规进行管理。
第十四条 养老机构在老年人突发危重疾病时，应当及时通知代理人或者经常联系人并转送医疗机构救治；发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，应当依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。
第十五条 养老机构应当根据需要为老年人提供情绪疏导、心理咨询、危机干预等精神慰藉服务。
第十六条 养老机构应当开展适合老年人的文化、体育、娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活。
养老机构开展文化、体育、娱乐活动时，应当为老年人提供必要的安全防护措施。
第三章 内部管理
第十七条 养老机构应当按照国家有关规定建立健全安全、消防、卫生、财务、档案管理等规章制度，制定服务标准和工作流程，并予以公开。
第十八条 养老机构应当配备与服务和运营相适应的工作人员，并依法与其签订聘用合同或者劳动合同。
养老机构中从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员，应当持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗；养老护理人员应当接受专业技能培训，经考核合格后持证上岗。
养老机构应当定期组织工作人员进行职业道德教育和业务培训。
第十九条 养老机构应当依照其登记类型、经营性质、设施设备条件、管理水平、服务质量、护理等级等因素确定服务项目的收费标准。
养老机构应当在醒目位置公示各类服务项目收费标准和收费依据，并遵守国家和地方政府价格管理有关规定。
第二十条 养老机构应当按照国家有关规定接受、使用捐赠物资，接受志愿服务。
第二十一条 养老机构应当实行24小时值班，做好老年人安全保障工作。
第二十二条 养老机构应当依法履行消防安全职责，健全消防安全管理制度，实行消防工作责任制，配置、维护消防设施、器材，开展日常防火检查,定期组织灭火和应急疏散消防安全培训。
第二十三条 养老机构应当制定突发事件应急预案。
突发事件发生后，养老机构应当立即启动应急处理程序，根据突发事件应对管理职责分工向有关部门报告，并将应急处理结果报实施许可的民政部门和住所地民政部门。
第二十四条 鼓励养老机构投保责任保险，降低机构运营风险。
第二十五条 养老机构应当建立老年人信息档案，妥善保存相关原始资料。
养老机构应当保护老年人的个人信息。
第二十六条 养老机构应当经常听取老年人的意见和建议，发挥老年人对养老机构服务和管理的监督促进作用。
第二十七条 养老机构因变更或者终止等原因暂停、终止服务的，应当于暂停或者终止服务60日前，向实施许可的民政部门提交老年人安置方案，方案中应当明确收住老年人的数量、安置计划及实施日期等事项，经批准后方可实施。
民政部门应当自接到安置方案之日起20日内完成审核工作。
民政部门应当督促养老机构实施安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
第四章 监督检查
第二十八条 民政部门应当按照实施许可权限，通过书面检查或者实地查验等方式对养老机构进行监督检查，并向社会公布检查结果。上级民政部门可以委托下级民政部门进行监督检查。
养老机构应当于每年3月31日之前向实施许可的民政部门提交上一年度的工作报告。年度工作报告内容包括服务范围、服务质量、运营管理等情况。
第二十九条 民政部门应当建立养老机构评估制度，定期对养老机构的人员、设施、服务、管理、信誉等情况进行综合评价。
养老机构评估工作可以委托第三方实施，评估结果应当向社会公布。
第三十条 民政部门应当定期开展养老服务行业统计工作，养老机构应当及时准确报送相关信息。
第三十一条 民政部门应当建立对养老机构管理的举报和投诉制度。
民政部门接到举报、投诉后，应当及时核实、处理。
第三十二条 上级民政部门应当加强对下级民政部门的指导和监督，及时纠正养老机构管理中的违规违法行为。
第五章 法律责任
第三十三条 养老机构有下列行为之一的，由实施许可的民政部门责令改正；情节严重的，处以3万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未与老年人或者其代理人签订服务协议，或者协议不符合规定的；
（二）未按照国家有关标准和规定开展服务的；
（三）配备人员的资格不符合规定的；
（四）向负责监督检查的民政部门隐瞒有关情况、提供虚假材料或者拒绝提供反映其活动情况真实材料的；
（五）利用养老机构的房屋、场地、设施开展与养老服务宗旨无关的活动的；
（六）歧视、侮辱、虐待或遗弃老年人以及其他侵犯老年人合法权益行为的；
（七）擅自暂停或者终止服务的；
（八）法律、法规、规章规定的其他违法行为。
第三十四条 民政部门及其工作人员违反本办法有关规定，由上级行政机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第三十五条 国家对光荣院、农村五保供养服务机构等养老机构的管理有特别规定的，依照其规定办理。
第三十六条 本办法自2013年7月1日起施行。
关于印发晋城市信息化建设应急基金管理办法的通知
山西省晋城市人民政府办公厅
晋市政办[2005]12号
晋城市人民政府办公厅
关于印发晋城市信息化建设应急基金管理办法的通知
各县（市、区）人民政府，市直及驻市各有关单位：
为了保证已建信息化项目在出现重大故障时能够紧急抢险，以及需紧急启动的信息化项目能够顺利进行，促进全市的信息化建设，经市政府同意，现将《晋城市信息化建设应急基金管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○五年一月三十一日
晋城市信息化建设应急基金管理办法
第一章 总 则
第一条 为了保证全市重大信息化工程顺利进行以及已建信息化项目安全稳定运行，促进全市信息化建设，制定本办法。
第二条 晋城市信息化建设应急基金（以下简称应急基金）是指由市政府设立的、市财政提供的专门用于全市公共服务的信息网络建设、信息应用系统建设、信息资源开发及运营维护等方面应急时所需的基金。
第三条 晋城市范围内的信息化建设项目，适用本办法。
第四条 市政府信息化管理办公室（以下简称市信息办）负责应急基金的使用和管理工作。
第二章 适用范围和使用条件
第五条 应急基金适用范围
应急基金的使用范围，重点是由市政府投资建设的信息化项目，包括市级财政补助的项目。主要包括：
（一）各类政务信息化工程；
（二）为社会提供公共服务的信息化工程；
（三）跨地区、跨行业的重大信息化工程；
（四）其它应纳入管理的信息化工程。
以上工程是指以计算机技术、数据库技术、通信技术、数字控制技术等为主要手段建立的信息采集、加工、存储、传输及应用的系统，包括各信息化系统的新建、升级、改建和大件维护，但不包括零星的硬件设备添置和软件升级。
第六条 应急基金的使用条件
（一）遇到突发性的事件，在投资资金不到位时，需要紧急启动信息化项目或是以信息化为主的其它建设项目。
（二）2004年底前已建的信息化项目出现重大故障，无法保证系统正常运行，急需更换部分设备，但又无更新资金时。
（三）2005年及以后建设的并已按要求缴纳项目应急基金的信息化项目出现重大故障，无法保证系统正常运行，急需更换部分设备，但又无更新资金时。
第三章 基金管理
第七条 应急基金预算编制原则
（一）应急基金由市财政局提供300万元的基础资金，以后根据每年的财政状况逐年增加，当应急基金使用最低线低于基础基金时，财政要在下一预算年度内予以补足。
（二）在项目建设预算中必须列入应急预算，没有列入预算的不得使用本基金。总投资50万元以上的信息化建设项目按投资额的3%缴纳该项目的应急基金。
（三）应急基金在财政开设专户管理。
第八条 应急基金使用原则
市信息办根据各单位提出的资金需求，本着统筹规划、保证重点、发挥基金最大效益的原则安排使用。年末未用完的基金，累积进入下一年度。
第九条 应急基金申请及拨付程序
申报单位在满足第六条使用条件时，可以向市信息办提出使用申请并提交技术方案，经市信息办审核同意后向申报单位拨付或借用应急基金。特殊情况下，当申请额度超出基金总额时，可以先应急后履行批办手续。
第十条 使用本应急基金建设的信息化工程或采购的设备，应按照市信息办的明细要求实行政府采购。但特别紧急时经市信息办批准可以启动简易程序。
第四章 监 督
第十一条 市信息办对使用应急基金的项目实施监督。
对于违反规定的单位或项目负责人，特别是弄虚作假，不按要求执行项目、挪用基金的，一经查实将依情节给予通报批评、撤消对项目的拨款、取消项目负责人或单位的再申请资格、收回项目已拨基金等处理。情节严重的，将按照相关规定追究领导及经办人员责任。造成重大损失、构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。
第十二条 市审计局和市监察局对基金的使用情况实施监督。
第五章 附 则
第十三条 本办法由市信息办负责解释。
第十四条 本办法自印发之日起实施。
